onlinetest::

füllen sie folgendes formular aus und wir senden ihnen in kürze eine machbarkeitsanalyse über einen lasereingriff (LASIK, LASEK, PRK) an ihren augen zu:

anrede

vorname

nachname

strasse

plz

ort

geb.-datum

telefon zuhause

telefon arbeit

handy

fax

e-mail

fehlsichtigkeit

kurzsichtig

weitsichtig

kurz-/weitsichtigkeit in dioptrien

rechts

links

astigmatismus in dioptrien

rechts

links

bei achse

rechts

links

sehschärfe in %

rechts

links

sie tragen

eine brille

kontaktlinse

haben sie trockene augen

nein

schielen sie

nein

haben sie allergien

nein

haben sie augenerkrankungen

nein

sind in ihrer familie augenerkrankungen bekannt

nein

haben sie rheuma, diabetes, herzerkrankungen

nein

vertragen sie ihre brille / kontaktlinse

nein

haben siich ihre brillenwerte in den letzten 2 jahren um mehr als 1dpt verändert

nein

haben sie entzündete augen

nein

wann stört ihre brille / kontaktlinse am meisten

warum stört sie ihre brille / kontaktlinse

ihre (haupt)beruflichen tätigkeiten sind

ihre hobbies sind

wie sind sie krankenversichert

gesetztlich

privat

wünschen sie kontakt zu gelaserten patienten

nein

ihr letzter augenarztbesuch

ihr augenarzt

wie sind sie auf uns aufmerksam geworden

weitere bemerkungen an uns


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